姓名

身份证号（18位）

性别

民族

户口性质

□城镇□农业

缴费人员类别

□本市城镇□外埠城镇□本市农村□外埠农村

参保人手机

参保信息2：请参照底栏备注，除定点医疗机构1、2、3、4外其他项必须全部填写

个人身份

□工人（农村户籍只能填写工人） □干部

户口所在地地址

（身份证或户口本信息）

邮编：

现居住（联系）地址

邮编：

银行名称

银行账号

定点医疗机构1

江南的注册网址校医院

定点医疗机构2

定点医疗机构3

定点医疗机构4

个人签字

声明：本人目前确属社会保险参加对象，现申请参加社会保险，按照申请表的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写的内容的真实有效性负责。

参保人签字：年 月 日

必读

备注：1、由于参保人填写错误或提交材料不符合要求等个人原因造成的参保延误，人事处不予办理补缴手续。

2、表中四家定点医疗机构填写1家、2家、3家、4家均可。定点医疗机构名单请自行上网查询，除江南的注册网址校医院外，推荐填写：海淀医院、306医院，另有19家A类定点医院（含北医三院）不填写也可根据社保规定报销，

（具体可参考：http://bj.bendibao.com/bjsi/201387/112815.shtm）

3、除签字外所有信息均需打印，请勿手写。

4、银行名称及账号必须填写，此两项信息仅为社保系统录入需要，与缴费、医疗报销无关。